Janneke Wolters

WIE KIKI LOMBARTS ZEGT, zegt SETQ. Met de ontwikkeling van dat uiterst succesvolle evaluatiesysteem, waarbij aiossen hun opleiders online feedback geven, begon Lombarts (46) al toen ze nog haar eigen adviespraktijk runde. Nadat het AMC haar in 2010 fulltime had aangesteld, ontwikkelde ze haar (samen met de afdeling Anesthesiologie) opgekweekte geesteskind nog verder. Inmiddels wordt SETQ gebruikt door zo'n negenduizend Nederlandse specialisten en aiossen in meer dan vijftig ziekenhuizen. Maar haar interesses reiken verder dan evaluatiesystemen. In haar recent gehouden oratie brak Lombarts, die in oktober vorig jaar werd benoemd tot hoogleraar Professional Performance, een lans voor een andere manier van medisch handelend aanwezig zijn. Ze wees op het onderscheid tussen chronos en kairos. Zeg maar: de lineaire kloktijd en quality time, waarin het gaat om bewuste aandacht en aanwezigheid voor het hier en nu. Ware professionaliteit kan niet zonder kairotische momenten, stelde Lombarts. En het zijn juist zulke momenten die door tijdgebrek, eeuwige vijand van zorgvuldig handelen, onbereikbaar worden. Negen van de tien artsen klagen over chronisch tijdgebrek. Dus negen van de tien artsen zijn niet echt professioneel? Lombarts: 'Zo mag je het niet vertalen. Zie het als een oproep. Chronos is er, klaar. Je heb nu eenmaal een agenda, je hebt afspraken. De hele context nodigt niet tot kairos uit. Juist dat maakt het verstandig om je af te vragen: hoe verhoud ik me tot die tijdsdruk en de vele verplichtingen? De uitdaging is dan om je óók open te stellen voor die totaal andere manier van aanwezig zijn. Bijvoorbeeld door tussen twee patiënten door con- sequent vijftien seconden de tijd te nemen om op te laden. Het contact bewust afsluiten en bewust aan iets anders beginnen. Zonder je schuldig te voelen als het mislukt, want dat is een bekende valkuil. Naarmate je meer ruimte schept voor het toegeven aan kairos zal niet alleen de kwaliteit van je welbevinden, maar ook die van het werk omhoog gaan. Daar is allerlei interessant onder- zoek naar gedaan.' De professional performance van artsen, stelde Lombarts in haar oratie, rust op een drietal pijlers: een voortdurend streven naar excellente zorgverlening, het handelen vanuit medemen- selijkheid en het afleggen van rekenschap over het eigen functioneren. Excellente artsen heb- ben daarmee tenminste twee kenmerken. Ze zijn sterk intrinsiek gemotiveerd en uitermate bescheiden. In elk umc lopen volgens mij landelijk bekende specialisten rond die geen toonbeeld van bescheidenheid zijn. 'Misschien hebben die op enig moment geschitterd, maar blijvend excellente zorg leveren lukt volgens mij nooit vanuit een arrogante houding. Authentieke bescheidenheid houdt een arts in de lerende modus. Daarmee blijf je open voor visies van anderen en voor je eigen beperkingen.' U pleit ervoor om praktiserende artsen periodiek te toetsten op de actualiteit van hun kennis. 'Klopt. Er zijn ook al diverse beroepsvereni- gingen die dat doen. Het is denkbaar dat zulke toetsingen worden opgenomen in de herre- gistratie-eis. Ze zouden in elk geval common practice moeten zijn. In de Verenigde Staten gaan artsen elke tien jaar de testmolen in en ze hebben echt een probleem als ze het dan niet goed doen. Zelf denk ik niet direct in termen van sancties. Maar de eis van periodieke toet- singen lijkt me vanzelfsprekend om te kunnen waarborgen dat patiënten niet tekort wordt gedaan. Dat is wel het minste wat je van excellente zorgverleners mag verwachten.' Volgens u schiet CanMeds tekort bij het opleiden tot excellente zorgverlener. Leg eens uit. 'Ik ben erg voor een medische professie die zichzelf reguleert en zelf toeziet op de kwaliteit. Maar daar moet wel serieus invulling aan worden gegeven. Als je via een competentiesysteem gedragswetenschappers macht geeft over jouw opleiding, ben je naar mijn overtuiging aan het deprofessionaliseren. Alleen al omdat elk systeem werkt met een noodzakelijkerwijs beperkte lijst van menselijke gedragingen. Ik constateer dat er gaandeweg zo'n monomane gerichtheid op die competentielijsten is ontstaan, dat de link met professionele waarden verloren gaat. De KPB-formulieren worden afvinklijstjes en dat noemen we dan feedback geven. CanMeds is geen onzin, begrijp me goed, maar de waarheid is het allerminst. Enerzijds omdat excellente zorgverleners ook excellent zijn in het combineren van al die competenties. Anderzijds omdat CanMeds voorbijgaat aan een aantal onontbeerlijke drijfveren, deugden en vaardigheden. Ex- cellentie vereist bijvoorbeeld ook zelfreflectie, bescheidenheid, intrinsieke motivatie en de wil om de lat hoog te leggen.' En dat mist u allemaal in het AMC-curriculum? 'Dat durf ik zo niet te zeggen, daar ken ik het niet goed genoeg voor. Maar elk curriculum dat al- leen op competenties is gebaseerd, schiet tekort. Neem medemenselijkheid. Dat is geen competen- tie, het is een staat van zijn. Medemenselijkheid betekent compassie en empathie, en geen arts zal het belang daarvan ontkennen. Maar wat zien we? Gedurende de opleidingstijd neemt het empathisch vermogen van studenten en aiossen áf. Daar zul je als opleider toch iets mee moeten.' Veel van die deugden lijken me nogal moeilijk aan te leren. 'Daar moet zeker nog meer over worden nagedacht. Rolmodellen blijken in de praktijk enorm belangrijk. Maar het gaat ook om de juiste incentives. Als een raad van bestuur met de mond belijdt dat excellentie belangrijk is, maar beslissingen neemt die vooral gebaseerd zijn op eco- nomische waarden, ben je al op de verkeerde weg. Draait het werkelijk om kwaliteit, dan is het zaak om dat in alle gremia onophoudelijk uit te dragen.' Zo'n curriculum wordt natuurlijk overvol, voor zover het dat nog niet was. En dan moeten die arme studenten ook nog eens leren toegeven aan kairos. 'Dat is vanuit chronos gedacht! Het gaat niet om nog twee of drie uurtje erbij, uurtje die we dan wijden aan bescheidenheid of intrinsieke motivatie of kairos. Bij al dit soort dingen gaat het om een bewustwording die je overal in kunt meenemen. Er moeten tal van manieren zijn om zulke zaken op een niet-instrumentele manier in het curriculum op te nemen. Als het aan mij ligt, starten we morgen al met een groep die daarover gaat praten en nadenken. Ik weet zeker dat er belangstelling voor is.' - 'Het competentiemodel ondermijnt echte professionaliteit' In haar oratie in oktober laakte Kiki Lombarts, hoogleraar Professional Performance, de verabsolutering van het CanMeds-model. 'Je bent er niet met het afstrepen van een lijstje competenties'. Want excellente zorgverlening vraagt om nog heel andere kwaliteiten, zoals het toelaten van kairos. 'Geen arts zal het belang van empathie ontkennen. Maar wat zien we? Gedurende de opleidingstijd neemt het empathisch vermogen van studenten en aiossen áf.'

Professie onder druk In december 2014 verscheen Professional performance van artsen, de uitwerking in boekvorm van de oratie die Kiki Lombarts gaf als hoogleraar professional performance aan het AMC. Dat boekje was snel uitverkocht. In de herziene tweede druk, die recentelijk verscheen, heeft Lombarts een aantal lezenswaardige bevindingen van artsen opgenomen die de inzichten uit de eerste editie hebben vertaald naar de klinische en opleidingspraktijk. Verder heeft ze een aantal argumenten nader uitgewerkt en aangevuld met recente literatuur. Zoals een kritische beschouwing over het gebruik van competentiemodellen in de opleiding, het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten en het welzijn van artsen. Lombarts blijkt er niet van overtuigd dat het competentiedenken excellente zorg oplevert. Denken in competenties werkt voor artsen 'vervreemdend en demotiverend', constateert ze. Wat artsen doen en wat het betekent om arts te zijn, laat zich volgens haar niet uitdrukken in een lijst van competenties en subcompetenties. Dat zou namelijk de complexiteit van het professioneel handelen ontkennen en ware professionaliteit ondermijnen, zeker gezien de bureaucratische vormen waarin de competentiemodellen hun weg naar de praktijk vinden - denk aan de talrijke checklists en vragenlijsten. Haar mismoedige conclusie: 'Strikt competentiegericht opleiden kan op zijn best resulteren in routine-experts.' En in een 'zesjescultuur'. Nee, wie excellentie wil, moet expliciete aandacht geven aan intrinsieke motivatie, bescheidenheid, scholarship, en vooral 'de lat hoog leggen'. Haar diagnose dat de medische professie onder druk staat, houdt ze opnieuw fier overeind: de artsenstand loopt het risico het vertrouwen van de samenleving in zijn integriteit, geloofwaardigheid en deskundigheid te verliezen. Daarom moet de professie politiek actief worden, 'want het vertrouwen van de samenleving in artsen moet voortdurend worden bevestigd of zelfs heroverd'. Verder is continue betrokkenheid bij kennisvorming, kennistoepassing en kennisoverdracht een conditio sine qua non. Dat betekent niet louter een oriëntatie op wetenschappelijk onderzoek, maar ook meeschrijven aan richtlijnen, het geven van onderwijs of het deelnemen aan congressen - 'niet slechts het bezoeken ervan'.