Dagelijks lopen tientallen patiënten in Nederlandse ziekenhuizen iatrogeen letsel op en komen potentieel vijf mensen te overlijden als gevolg van fouten in een zorgproces dat juist als doel had hen te helpen. Nederland staat hierin niet alleen. Onderzoek in diverse Westerse landen heeft aangetoond dat 5 tot 10% van de in ziekenhuizen opgenomen patiënten onbedoelde schade oploopt. Hoewel er veel aandacht is voor het belang van patiëntveiligheid, is de snelheid waarmee verbetermaatregelen worden ingevoerd teleurstellend. In dit proefschrift wordt een antwoord gegeven op de vraag hoe een bestuur effectief leiding kan geven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid.