

Onder zeil Reconstructie van een medische fout
Paperback120 pagina’sNederlands
Eind september 2008 worden zeven patiënten in het Rotterdamse Havenziekenhuis ziek na een relatief eenvoudige ingreep. De toestand van een van hen, de Rotterdamse architect Wytze Patijn, is wekenlang kritiek. Al gauw wordt duidelijk dat er een medische fout is gemaakt. In Onder zeil reconstrueert journalist Matthijs Buikema hoe dit kon gebeuren en wat de impact van die fout was. Niet alleen op de patiënt en zijn familie, maar ook op de zorgverleners en het ziekenhuis. Onder zeil geeft een unieke kijk achter de schermen van een ziekenhuis op een moment dat het misgaat.
Recensies
Een gezonde man gaat in de operatiekamer onder zeil voor een kleine chirurgische ingreep. Dagelijkse routine. Maar het gaat mis, weet de lezer vanwege de ondertitel reconstructie van een medische fout. Onduidelijk is: hoe, wanneer en waardoor? Uren na de geslaagde ingreep wordt de patiënt plotseling ernstig ziek. Als dat lot meer patiënten treft, slaan prille niet pluis-gevoelens van professionals om in groot alarm. De ziekenhuisbestuurder treft acute crisismaatregelen. Wijsheid achteraf ontlenen we doorgaans aan het feitenrelaas en zorgvuldige analyse. Een menselijke fout was te begrijpen geweest. Maar ditmaal ligt de oorzaak in een onverdachte en wijdverbreide medische handelwijze. Dat is ronduit ontluisterend en angstaanjagend. Een betrokken arts vraagt zich hardop af hoeveel doden er in Nederland al zijn gevallen vanwege deze geïnstitutionaliseerde slordigheid. Bekende reflexen in vergelijkbare gevallen: ontkennen, toedekken, afhouden, afschuiven. Met enorme gevolgschade voor iedereen. Bestuurder Johan Dorresteijn van het Havenziekenhuis kiest meteen voor openheid. Onder zijn aanvoering blijven betrokkenen helder en analytisch denken, zonder afwerend, koel en afstandelijk te worden. Het leren van de fout begint zodra die aan het licht is getreden. Hulde voor de mensen van het Havenziekenhuis. Zorgvuldig verzamelt auteur Matthijs Buikema achteraf alle stukjes van een puzzel die nooit eerder is gelegd. Hij rangschikt feiten. Hij analyseert in samenspraak met zijn bronnen. En hij beschrijft minutieus hoe een vermijdbare medische fout de patiënt, diens vrouw, broers en zorgverleners door een emotionele achtbaan jaagt. In Onder Zeil monteert de auteur de persoonsgebonden perspectieven achter elkaar tot indringende filmische scènes. Petje af voor het journalistieke vakmanschap van Matthijs Buikema. Ruud Koolen, hoofdredacteur Skipr
Ruud Koolen — Skipr — 15 juni 2011
In de radio-uitzending worden twee hoofdrolspelers uit het boek geïnterviewd.
Tros Nieuwsshow — 25 juni 2011
Medische missers hebben bijna altijd ernstige gevolgen. In het Rotterdamse Havenziekenhuis werd in 2008 een verkeerd narcosemiddel gebruikt. Zeven mensen werden ernstig ziek. Het ziekenhuis erkende direct de fouten en werkte mee aan een reconstructie. Vandaag verschijnt die in het boekje 'Onder Zeil'. Verslaggever Marc Hamer las het boekje en sprak met de hoofdpersonen.
Radio 1 Journaal — 15 augustus 2011
In het onlangs verschenen boek 'Onder Zeil' wordt het verhaal verteld van voormalig Bouwkunde-decaan Wytze Patijn, die in 2008 drie weken in coma lag na een medische fout. Wytze Patijn gaat op vrijdag 26 september 2008 naar het Havenziekenhuis voor een kleine operatie die hij bijna niet zal overleven. Drie weken lang ligt hij vechtend voor zijn leven in coma. Het narcosemiddel blijkt besmet met een alledaagse bacterie, die ingespoten in de bloedbaan een minder gezond mens het leven kan kosten. In het boek 'Onder Zeil' reconstrueert medisch journalist Matthijs Buikema hoe deze medische fout kon gebeuren en hoe alle betrokkenen de dagen en weken daarna beleefden. Vooral de angst, de onzekerheid en de slapeloosheid waaraan Patijns vrouw Els van Soest ten prooi valt, grijpt aan. Het relaas van Buikema leest als een thriller en laat de lezer na een kleine honderdtwintig pagina's onthutst achter. Niet over de manier waarop het ziekenhuis omgaat met deze noodsituatie, want dat gebeurt bewonderenswaardig open, schuldbewust, menselijk en professioneel. Zelfs niet over de ellende waarin Patijn en zijn vrouw zich maandenlang bevinden. Want het lukt Patijn met veel wilskracht om er weer helemaal bovenop te komen, al weten hij en zijn vrouw dat nog niet als de decaan Bouwkunde op 17 oktober 2008 uit zijn narcose ontwaakt. De onthutsing komt doordat het boek laat zien hoe een verkeerde werkwijze jarenlang heeft kunnen bestaan met alle risico's van dien en hoe een patiënt over zichzelf moet waken als hij in het ziekenhuis ligt. Om met het eerste te beginnen: het narcosemiddel propofol dat Patijn vrijdag 26 september 2008 krijgt toegediend, komt uit een flesje dat de dag ervoor is geopend. Het had weggegooid moeten worden, maar omdat er geen openingsdatum op staat, is het niet duidelijk dat het om een oud flesje gaat. In het flesje zitten bacteriën, doordat het membraan niet is gedesinfecteerd voordat het is doorgeprikt. Die bacteriën hebben de hele nacht gifstoffen kunnen aanmaken. Patijn krijgt de laatste dosis van 20 milliliter (ml) uit het flesje van 100 ml. De propofol uit het volgende flesje wordt met dezelfde naald 'opgetrokken'. Daardoor kunnen de bacteriën bij zes andere patiënten hetzelfde ziektebeeld veroorzaken, zij het minder heftig. Na het incident past het Havenziekenhuis zijn werkwijze grondig aan. De flesjes propofol van 100 ml maken plaats voor ampullen van 20 ml, de staf krijgt training in aseptisch werken en er worden protocollen opgesteld die de veiligheid moeten vergroten. Dat geeft vertrouwen, al weet je nooit of andere ziekenhuizen er net zo bovenop zitten. Alsof Patijn nog niet genoeg heeft moeten doorstaan, constateert hij in de maanden die hij na zijn ontwaken in het ziekenhuis ligt dat een patiënt altijd op zijn hoede moet zijn. 'Onder Zeil' eindigt met een hele reeks tips van betrokkenen, te beginnen met Patijn zelf. Acht van de tien aanbevelingen van de voormalige decaan gaan over oplettendheid van patiënten zelf, zoals 'Noteer welke medicijnen u wanneer en in welke hoeveelheid behoort te krijgen. Slik alleen medicijnen waarvan u de verpakking hebt kunnen controleren'. Geen gekke tip, als je weet dat Patijn een keer zelf moest voorkomen dat een verpleegkundige hem prednison gaf, een medicijn met veel bijwerkingen dat hij helemaal niet hoorde te krijgen. Voor de angstige lezer is 'Onder Zeil' een boek dat bewijst hoe kwetsbaar een mensenleven is, ook leg je het in handen van medische experts. Voor de positief ingestelde lezer laat het boek zien hoe ziekenhuizen in staat zijn fouten en misstanden recht te zetten, wetende dat die altijd zullen blijven gebeuren, hoe streng de protocollen ook zijn. En voor mensen die Patijn in Delft wel eens tegen het lijf lopen, is het boek een reden om hem met hernieuwde blik te bekijken. Want zulke veerkracht is niet iedereen gegeven. Tekst: Saskia Bonger, TU Delta
Saskia Bonger — TU Delta — 29 juni 2011
In 2008 werden zeven patiënten ziek in het Rotterdamse Havenziekenhuis. Ze waren het slachtoffer van een medische fout; allemaal ondergingen ze anesthesie met vervuild propofol. Het middel bleek bacterieel besmet. Matthijs Buikema schreef met Onder zeil een zeer feitelijke en uiterst nauwkeurige en daardoor ook behoorlijk spannende reconstructie van wat er misging in het ziekenhuis. En hij laat zien hoe het Havenziekenhuis reageerde: open en proactief. Centraal staan de lotgevallen van patiënt Wytze Patijn, wiens toestand wekenlang kritiek was. Toch is het een verstandige zet van de auteur steeds voor een ander perspectief op de gebeurtenissen te kiezen: het gezichtspunt van de vrouw van Patijn, van de anesthesioloog, de chirurg, de intensivist, de ziekenhuisdirecteur enzovoort. Iedere arts, verpleegkundige, ziekenhuisbestuurder of communicatiemedewerker kan met een gelijksoortige cisissituatie te maken krijgen. Het is dus goed dat het boek eindigt met een reeks praktische tips van de voornaamste betrokkenen. HM
Henk Maassen — Medisch Contact — 15 juli 2011
In het kort
Bibliografisch
ISBN-139789081693714
Editie1
TaalNederlands dut
Pagina’s120
GeïllustreerdJa
Uitgave
UitgeverZin Publishing
CB-relatie-id7259986
Verschenen1 april 2011
StatusAangekondigd 02
BeschikbaarheidContact leverancier 99
Adviesprijs (incl. btw)€ 12,95
Vorm & inhoud
ProductvormPaperback BC
SamenstellingLos product
Classificatie
NUR (hoofd)Gezondheid algemeen 860
NUR (alle)860 Gezondheid algemeen
Trefwoordenmedische fouten · medische missers · veilige zorg · risico's · openheid · patiëntveiligheid,
Medewerkers
Auteur A01Matthijs Buikema
Herkomst
Werk-id (NSTC)500291857
MeldingBevestigd bij publicatie 03
Bijgewerkt6 augustus 2026
Trefwoorden
Lijkt op dit boek
NSTC 500291857 · CB-relatie 7259986 · Bijgewerkt 6 augustus 2026









